Receber a negativa de um tratamento pelo plano de saúde costuma gerar insegurança, angústia e sensação de desamparo — especialmente quando o paciente já possui indicação médica e necessita de atendimento com urgência.
Em situações envolvendo risco à saúde, a demora na autorização do tratamento pode gerar agravamento do quadro clínico do paciente e comprometer a continuidade da assistência médica adequada.
Na prática, muitos pacientes só descobrem seus direitos quando enfrentam recusas relacionadas a:
- medicamentos de alto custo;
- cirurgias;
- exames;
- terapias;
- internações;
- home care;
- tratamentos fora do rol da ANS;
- procedimentos prescritos pelo médico assistente.
Quando a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?
Nem toda negativa realizada pela operadora é considerada legítima.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece, em diversas situações, a abusividade de negativas que restrinjam indevidamente tratamento prescrito ao paciente, especialmente diante da comprovação da necessidade clínica.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 reforçou o entendimento de que o rol da ANS não deve ser interpretado de forma absolutamente limitada, especialmente em situações que envolvem comprovação científica, recomendação médica e necessidade do tratamento.
Entre as situações que frequentemente geram judicialização contra planos de saúde, destacam-se:
- negativa de medicamento de alto custo;
- recusa de tratamento para TEA;
- negativa de cirurgia;
- exclusão de cobertura;
- cancelamento indevido do plano;
- limitação de sessões terapêuticas;
- negativa de home care;
- demora excessiva para autorização;
- recusa de tratamentos oncológicos;
- negativa de fornecimento de insumos e dispositivos médicos.
Em muitos casos, o paciente somente consegue acesso ao tratamento após medida judicial com pedido de tutela de urgência.
Por isso, é fundamental que o beneficiário busque orientação jurídica adequada ao receber uma negativa formal da operadora.
Documentos como:
- relatório médico;
- prescrição;
- exames;
- negativa do plano de saúde;
- protocolo de atendimento;
- contrato;
podem ser relevantes para análise do caso concreto.
Questões relacionadas à cobertura assistencial, negativas de tratamento e responsabilidade das operadoras exigem análise individualizada, considerando as particularidades clínicas e contratuais de cada situação.
O GSF Advocacia & Consultoria atua na defesa de pacientes em demandas relacionadas ao Direito à Saúde, com foco em acesso ao tratamento, judicialização contra planos de saúde e proteção dos direitos do consumidor na área da saúde.